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Votre scoliose peut-elle ouvrir droit à une prise en charge en ALD ?
Le seul mot « scoliose » ne suffit pas à savoir si vos soins sont concernés, et le remboursement à 100 % ne signifie pas toujours qu’il ne vous reste rien à payer. Vous pourrez comprendre les critères retenus et savoir comment demander cette prise en charge avec votre médecin.
Scoliose et ALD : quand la prise en charge à 100 % s’applique
Votre scoliose peut être reconnue comme affection de longue durée exonérante. Cela concerne seulement les soins liés à une scoliose idiopathique structurale évolutive. L’Assurance Maladie rembourse alors 100 % de son tarif, mais pas forcément tout le montant facturé.
« Idiopathique » signifie que la cause de votre scoliose est inconnue. Elle est structurale si la déformation de votre colonne reste fixe. Une attitude scoliotique, elle, peut se corriger selon votre position.
Le mot « scoliose » sur un compte rendu ne suffit pas. Pour savoir si une demande d’ALD se justifie, votre médecin tient compte de la courbure, de son évolution, de votre âge et du traitement nécessaire.
La prise en charge peut couvrir les soins et examens indispensables au suivi, notamment :
- les radiographies de la colonne vertébrale ;
- les consultations médicales consacrées à la scoliose ;
- le corset ou un autre appareil de contention ;
- la kinésithérapie qui accompagne un traitement orthopédique ou chirurgical ;
- les examens réalisés avant une intervention ;
- la chirurgie correctrice lorsqu’elle est indiquée.
Quels critères médicaux ouvrent droit à l’ALD ?
L’ALD 26 concerne la scoliose idiopathique structurale évolutive. Vous pouvez y avoir droit si vous remplissez l’un des critères médicaux. Le médecin tient compte de l’angle de Cobb, de son évolution entre deux radiographies et du traitement nécessaire.
Une courbure d’au moins 30 degrés
Dès 30 degrés d’angle de Cobb, votre scoliose peut ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur, quel que soit votre âge. Le bilan médical mesure cet angle.
Regarder votre dos ou ressentir une gêne ne suffit pas, à lui seul, à établir ce critère.
Même si votre courbure est importante, tous vos soins ne sont pas gratuits. Le remboursement à 100 % concerne les actes, examens et traitements liés à la scoliose reconnue au titre de l’ALD.
Une aggravation chez l’enfant
Chez l’enfant, une courbure d’au moins 15 degrés peut relever de l’ALD si elle augmente d’au moins 5 degrés entre deux radiographies. Ces clichés sont généralement espacés d’environ six mois.
Le suivi compte beaucoup pendant la croissance. La déformation peut alors progresser vite. Le médecin compare les radiographies et évalue la croissance qu’il reste à l’enfant.
Pour appuyer la demande, votre dossier peut réunir plusieurs clichés, des comptes rendus de consultation et les avis des professionnels qui suivent l’enfant. Ces éléments montrent l’évolution grâce à des mesures, et non à une impression isolée.
Votre suivi peut associer le médecin traitant ou le pédiatre, qui coordonne les soins, et le chirurgien orthopédiste, qui évalue les traitements spécialisés.
Une évolution caractérisée chez l’adulte
Chez l’adulte, l’ALD 26 peut s’appliquer en cas de perte de taille ou d’évolution cyphosante. Deux radiographies espacées de cinq ans doivent la confirmer.
La cyphose accentue la courbure vers l’arrière. Elle se voit surtout de profil. Votre demande doit aussi prévoir un traitement orthopédique ou chirurgical.
Une douleur seule, une scoliose ancienne et stable ou une gêne sans évolution documentée ne suffit pas à remplir ce critère. Le médecin tient compte de votre situation et du traitement envisagé.
Demander l’ALD : les étapes avec le médecin
La démarche commence avec votre médecin traitant. Il décrit votre scoliose, les examens déjà faits, les soins nécessaires et la durée prévue du traitement. Il transmet ces éléments à l’Assurance Maladie dans un protocole de soins.
Faire le point avec le médecin traitant
Pour évaluer votre situation, le médecin vérifie :
- le caractère structural de la déformation ;
- l’existence d’une aggravation ;
- le traitement déjà entrepris ou envisagé ;
- les professionnels impliqués dans le suivi.
Réunir les éléments médicaux
Les éléments utiles varient selon votre situation :
- les comptes rendus radiologiques ;
- les mesures de l’angle de Cobb ;
- les courriers des spécialistes ;
- les prescriptions de corset ou de kinésithérapie ;
- chez l’adulte, les éléments qui décrivent une perte de taille ou l’évolution de la déformation.
Établir et transmettre le protocole de soins
Votre médecin traitant rédige le protocole de soins avec les spécialistes concernés. Il précise les soins et traitements nécessaires. Il indique ceux qui peuvent être remboursés à 100 % et ceux qui restent remboursés aux taux habituels.
Les trois volets du formulaire
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un exemplaire conservé par le médecin traitant un exemplaire transmis au médecin-conseil de l’Assurance Maladie un exemplaire remis au patient.
La demande part au service médical de votre caisse primaire d’assurance maladie. En cas d’hospitalisation ou de diagnostic posé en urgence, un autre médecin peut établir le protocole.
Le médecin-conseil étudie votre demande selon les critères médicaux. Votre caisse vous communique sa décision. En cas d’accord, elle vous remet votre volet du protocole.
Utiliser le protocole après l’accord
Signez et gardez votre exemplaire du protocole. Présentez-le aux professionnels qui vous soignent pour votre scoliose. Ils pourront repérer les actes concernés par l’ALD.
Si une ordonnance porte sur des soins liés à la scoliose et d’autres traitements, le médecin utilise une ordonnance bizone. La partie du haut concerne l’ALD. Celle du bas concerne les soins sans lien avec elle.
Liste ALD 30 et appellation « ALD 26 »
Vous pouvez rencontrer l’expression « liste ALD 30 ». Elle désigne la liste des maladies exonérantes fixée par décret. La scoliose idiopathique structurale évolutive y figure sous le numéro 26.
La liste comprend notamment :
- la rectocolite hémorragique évolutive ;
- la maladie de Crohn évolutive ;
- la scoliose idiopathique structurale évolutive.
Si votre scoliose ne remplit pas les critères de l’ALD 26, votre médecin peut parfois étudier votre situation dans un autre cadre. La gravité, les traitements nécessaires et les autres maladies que vous avez peuvent alors compter.
Quels remboursements et quels frais restent à payer ?
Avec une ALD exonérante, vous ne payez pas le ticket modérateur pour les soins liés à la scoliose. L’Assurance Maladie rembourse 100 % de la base fixée par la Sécurité sociale.
Certaines dépenses peuvent toutefois rester à votre charge :
- les dépassements d’honoraires ;
- les actes ou dispositifs qui ne sont pas remboursables ;
- la participation forfaitaire de 2 euros ;
- les franchises médicales ;
- le forfait hospitalier ;
- la différence entre le montant facturé et le tarif retenu par l’Assurance Maladie.
Votre mutuelle peut couvrir certains dépassements d’honoraires ou le forfait hospitalier, selon votre contrat. L’ALD ne remplace pas une complémentaire santé. Elle ne garantit pas non plus qu’il ne vous reste rien à payer.
Le tiers payant peut vous éviter d’avancer les frais pour les soins liés à l’ALD. Le professionnel doit facturer les actes en lien avec l’affection reconnue et respecter les tarifs de l’Assurance Maladie.
Durée de l’ALD et renouvellement
Pour une scoliose idiopathique structurale évolutive, l’exonération dure cinq ans au départ. Elle peut être renouvelée si vous poursuivez un traitement orthopédique ou si une nouvelle opération devient nécessaire.
Quelques mois avant la fin, faites le point avec votre médecin traitant. Il vérifie l’évolution de votre scoliose, les soins dont vous avez encore besoin et l’intérêt d’un nouveau protocole.
Le service médical de l’Assurance Maladie ou votre médecin traitant peut lancer le renouvellement. Si une nouvelle demande est nécessaire, votre médecin envoie le protocole avant la fin de la période en cours.
Vous pouvez renouveler l’ALD aussi longtemps que votre santé le justifie, sans limite d’âge ni nombre maximal de renouvellements. La durée dépend de votre état de santé et du traitement prévu.
Si votre scoliose ne demande plus de traitement couvert par l’ALD, l’exonération peut prendre fin. Une courbure stabilisée ne suffit pas à prolonger vos droits.
Prenez rendez-vous avec votre médecin traitant pour faire le point sur l’évolution de votre scoliose et les soins nécessaires. Apportez vos radiographies, comptes rendus et prescriptions afin d’évaluer si une demande d’ALD se justifie et, le cas échéant, de préparer le protocole de soins.
Foire aux questions
Dois-je déclarer une ALD à ma mutuelle ?
Vous n’avez pas à demander l’accord de votre mutuelle pour obtenir une ALD : la demande passe par votre médecin et votre caisse d’Assurance Maladie. Vous pouvez toutefois informer votre complémentaire santé de votre situation pour faciliter le remboursement de certains frais, comme les dépassements d’honoraires ou le forfait hospitalier.
Une ALD peut-elle concerner une scoliose non idiopathique ?
L’ALD 26 concerne la scoliose idiopathique structurale évolutive, pas une scoliose liée à une autre maladie. Votre situation peut être examinée au titre de cette maladie ou d’un autre dispositif d’ALD, selon les soins nécessaires et les critères applicables.
Qu’est-ce qu’une ALD hors liste ?
Une ALD hors liste, ou ALD 31, concerne une affection grave qui évolue pendant plus de six mois et nécessite un traitement particulièrement coûteux. La demande doit aussi répondre à au moins deux critères : hospitalisation prévue, actes médicaux répétés, examens biologiques répétés ou soins paramédicaux fréquents.
L’activité physique adaptée est-elle remboursée avec une ALD ?
Un médecin peut vous prescrire une activité physique adaptée en tenant compte de vos capacités et de votre risque médical. Cette prescription n’entraîne pas de remboursement automatique par l’Assurance Maladie.
