Chez le kiné, beaucoup de patients ne savent pas s’il faut payer sur place. Le tiers payant évite de sortir la carte bancaire, mais il ne couvre pas tout.
Vous vous demandez ce qui reste à votre charge après l’Assurance Maladie et votre mutuelle. Cet article vous dit quoi payer, et quand le kiné peut refuser le tiers payant.
Le kiné pratiquant le tiers payant : ce que vous ne payez pas au cabinet
Avec le tiers payant, vous ne sortez pas votre carte bancaire pour la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Le kiné se fait payer directement, et vous ne réglez que le reste.
Pour une séance prescrite, l’Assurance Maladie prend en charge 60 % de la base de remboursement, le tarif de référence de l’acte. Ce montant varie selon l’acte coté, il n’y a donc pas de prix fixe par séance.
Demandez le tiers payant dès la prise de rendez-vous : une question simple évite de sortir la carte bancaire pour rien.
Le tiers payant partiel et le tiers payant intégral ne laissent pas le même reste à payer, et si vos revenus sont modestes, la complémentaire santé solidaire peut vous donner accès au tiers payant intégral.
| Critère | Tiers payant partiel | Tiers payant intégral |
|---|---|---|
| Qui règle sa part | L’Assurance Maladie | L’Assurance Maladie et la mutuelle |
| Ce que vous avancez au cabinet | La part complémentaire | Rien sur la part remboursée |
| Ce qui peut rester à payer | La part complémentaire | Les franchises et les frais non remboursés |
Comment le tiers payant fonctionne-t-il au cabinet du kinésithérapeute ?
Au premier rendez-vous, présentez votre carte Vitale et votre ordonnance. Vous n’avez rien d’autre à faire : le kiné envoie la feuille de soins électronique à l’Assurance Maladie grâce à la carte.
Si cette transmission ne se fait pas, demandez une feuille de soins papier. C’est votre droit, et c’est le bon réflexe, rien de plus compliqué que ça.
Avant de venir, préparez ces trois éléments :
- Votre ordonnance de kinésithérapie, à montrer dès le premier rendez-vous. Sa validité dépend des soins prescrits : relisez-la ou demandez à votre médecin.
- Votre carte ou attestation de mutuelle, si le cabinet pratique le tiers payant complémentaire, et sa date de validité.
- Pour vérifier votre mutuelle, connectez-vous à votre compte ameli, rubrique « Mes informations ».
Avant de partir, regardez la somme demandée : en tiers payant, c’est la part que l’Assurance Maladie ne couvre pas.
Demandez une facture datée, avec le nom du praticien et le montant payé. Gardez-la avec vos feuilles de soins, votre mutuelle en a besoin.
Ne payez pas une somme que vous ne comprenez pas, et demandez le détail sur place.
Base de remboursement, ticket modérateur et franchise : le calcul d’une séance
La base de remboursement, c’est le tarif de référence de la séance. Elle se calcule avec la cotation de l’acte et la lettre-clé AMK, à 2,21 € en métropole. L’Assurance Maladie rembourse 60 % de cette base, pas davantage.
Les 40 % restants, c’est le ticket modérateur, que votre mutuelle peut couvrir. Pour les actes infirmiers, le taux est souvent le même : voyez les soins infirmiers à domicile.
Pour savoir ce qui vous reste à payer, regardez trois points :
- Le ticket modérateur est la part de la base que l’Assurance Maladie ne rembourse pas, soit 40 %.
- La franchise coûte 1 € par acte paramédical, plafonnée à 4 € par jour pour un même kiné et à 50 € par an.
- Sont exonérés les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME, et les femmes enceintes, du sixième mois jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
Votre mutuelle paie une partie du ticket modérateur, mais seulement dans les limites de votre contrat. Une garantie en pourcentage de la base ne veut pas dire que tout le reste est couvert.
Ouvrez votre contrat et cherchez le plafond ou la mention sur les dépassements. Sans ça, ne supposez pas que la mutuelle prendra la différence.
Le tiers payant n’est pas systématique : les cas où il s’applique de droit
Beaucoup de patients pensent que le tiers payant s’applique toujours. Ce n’est pas le cas : la loi ne l’impose que dans certaines situations.
Hors de ces cas, le kiné peut le refuser. Vous payez alors la séance vous-même, puis vous demandez le remboursement. Avant de prendre rendez-vous, posez la question au cabinet.
Heureusement, dans quatre cas le kiné ne peut pas vous refuser le tiers payant :
- Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale de l’État (AME).
- Vos soins sont liés à une affection de longue durée (ALD) qui donne droit à une exonération.
- Vos soins sont liés à un accident du travail.
- Vos soins sont liés à une maladie professionnelle.
L’exonération en ALD ne vaut que pour les soins liés à votre affection. Les autres restent soumis aux règles habituelles.
Pour la faire reconnaître, votre médecin traitant établit un protocole de soins avec vous et l’envoie à l’Assurance Maladie, qui répond ensuite. Voici les conditions et démarches à suivre. Lancez la demande dès maintenant, sans attendre la première facture.
Dépassements d’honoraires : une exception chez le kiné conventionné
Chez un kiné conventionné, le dépassement reste l’exception. Il n’est possible que si vous le demandez, par exemple pour un horaire ou un lieu précis. Sinon, le praticien applique le tarif de la convention.
Et c’est là que ça coince : l’Assurance Maladie ne rembourse aucun dépassement. Votre mutuelle le couvre seulement si votre contrat le prévoit. Le tiers payant ne paie pas le dépassement à votre place : c’est vous qui le réglez.
Le kiné doit vous prévenir avant les soins. Si les dépassements atteignent 70 €, il doit vous remettre un devis écrit. Ne signez pas à la légère : c’est le moment de dire non.
Avant le premier rendez-vous, appelez votre mutuelle pour lui demander si elle couvre les dépassements de kiné, et jusqu’à quel plafond par séance ou par année.
Ce coup de fil se passe avant le rendez-vous, pas après la facture.
Que faire si le kiné refuse le tiers payant
Le kiné refuse le tiers payant alors qu’il est obligatoire pour votre cas ? Demandez-lui le motif par écrit. Un refus oral ne vaut pas grand-chose, et l’écrit vous permet de citer la règle qui s’applique.
Gardez la facture, l’ordonnance et vos justificatifs de droits. Ensuite, appelez votre CPAM pour vérifier la facturation et signaler le refus. Ce refus agace, c’est normal, mais restez factuel.
Si vous avez avancé les frais, voici ce qu’il faut faire :
- Gardez la facture acquittée, celle qui porte la mention payé.
- Transmettez la feuille de soins à l’Assurance Maladie, puis suivez le remboursement sur votre compte ameli, rubrique « Mes paiements ».
- Pour la mutuelle, joignez la facture acquittée et, si la télétransmission n’a rien envoyé, le décompte de l’Assurance Maladie.
Si la caisse ne règle pas votre réclamation, saisissez le médiateur de la CPAM, par courrier ou depuis votre compte ameli. Attention, la médiation ne remplace pas les recours officiels contre une décision de la caisse.
Dans ce cas, un courrier clair vaut mieux qu’une discussion au cabinet. Gardez-en une copie avec vos justificatifs.
Retenez une chose : le tiers payant vous évite de payer la part de l’Assurance Maladie, mais pas forcément le reste. Ce qui vous reste à payer dépend de votre mutuelle et de votre situation.
Le bon réflexe ? Appelez votre mutuelle et demandez au cabinet s’il pratique le tiers payant, avant le premier rendez-vous. Vous évitez ainsi la mauvaise surprise sur la facture.
