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Une discopathie dégénérative ne donne pas automatiquement droit à une ALD, même si elle apparaît à l’IRM. Votre diagnostic ne suffit donc pas toujours à faire reconnaître vos besoins de soins.
Vous comprendrez ce que l’ALD peut changer pour vos soins et ce qui la distingue des autres démarches.
Qu’est-ce qu’une discopathie dégénérative et peut-elle être reconnue en ALD ?
Une discopathie dégénérative est l’usure progressive d’un disque entre deux vertèbres. Le disque perd de l’eau et devient moins souple. Il amortit alors moins bien les mouvements.
Elle peut toucher les vertèbres du cou, du dos ou des lombaires. Une anomalie visible à l’IRM ne veut pas forcément dire que vous aurez mal ou que vous bougerez moins.
Si elle provoque des symptômes, vous pouvez avoir des fourmillements ou un engourdissement. C’est le cas si une racine nerveuse est comprimée. Vous pouvez aussi bouger moins facilement, porter des charges, marcher ou garder la même position.
La discopathie seule ne fait pas partie des 30 affections donnant automatiquement droit à une ALD exonérante. Une demande hors liste reste possible si elle est grave, évolutive ou invalidante. Les soins doivent durer plus de six mois et être particulièrement coûteux ou fréquents.
L’Assurance Maladie examine le diagnostic, vos douleurs, vos limites et les traitements déjà tentés. Elle prend aussi en compte les soins à venir. Une image d’IRM ne suffit pas pour obtenir une ALD.
Votre médecin traitant prépare le protocole de soins avec les spécialistes qui vous suivent. Il y indique les traitements et les soins liés à la discopathie, ainsi que leur durée prévue.
Les courriers des spécialistes et les éléments sur vos difficultés au quotidien ou au travail peuvent appuyer votre dossier. Le médecin-conseil de votre caisse l’examine ensuite. Si la demande est acceptée, le protocole précise les soins pris en charge au titre de l’ALD. Les autres suivent les règles habituelles de remboursement.
Qui peut demander une ALD hors liste ?
La demande concerne une maladie grave. Elle peut aussi porter sur plusieurs maladies qui, ensemble, vous gênent beaucoup.
Selon les cas, elle peut aussi s’appuyer sur :
- des hospitalisations
- des actes techniques
- des examens biologiques répétés
- des soins paramédicaux réguliers
Le nom du diagnostic ne suffit pas à déterminer la réponse. Deux personnes avec une discopathie similaire à l’IRM peuvent recevoir des décisions différentes. Tout dépend aussi de leurs symptômes, de leurs soins et de l’effet de la maladie sur leurs activités.
En cas de refus, la notification de votre caisse précise les voies et délais de recours.
Que rembourse concrètement l’ALD ?
Avec l’ALD exonérante, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % les soins liés à votre maladie et prévus dans le protocole. Ce taux s’applique sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.
Les soins concernés comprennent notamment les consultations médicales, les médicaments remboursables et les séances de kinésithérapie prescrites.
- les consultations médicales ;
- les médicaments remboursables ;
- les séances de kinésithérapie prescrites.
L’ALD ne couvre pas forcément :
- les dépassements d’honoraires ;
- les actes non remboursables ;
- les soins sans rapport avec votre discopathie ;
- les suppléments de confort ;
- le forfait hospitalier, sauf situation particulière ;
- les franchises médicales et les participations forfaitaires.
ALD, MDPH et pension d’invalidité : trois démarches différentes
| Démarche | ALD | MDPH | Pension d’invalidité |
|---|---|---|---|
| Ce qu’elle évalue | La gravité et le coût prévisible des soins | Les limitations durables dans la vie sociale et professionnelle | La réduction de la capacité de travail ou de gain |
| Ce qu’elle peut permettre | Un remboursement à 100 % des soins liés, sur la base des tarifs de la Sécurité sociale | RQTH, orientation, aides et prestations selon la situation | Un revenu de remplacement calculé selon la catégorie et les salaires antérieurs |
La MDPH, ou maison départementale des personnes handicapées, peut reconnaître votre handicap si une limitation physique durable réduit vos chances d’obtenir ou de garder un emploi. La décision dépend des effets concrets de votre discopathie.
L’Assurance Maladie peut vous accorder une pension d’invalidité si votre capacité de travail ou de gain baisse d’au moins deux tiers. Vous devez aussi remplir les conditions administratives.
Les catégories 2 et 3 correspondent à des situations différentes :
- En catégorie 2, vous êtes considéré comme incapable d’exercer une activité professionnelle.
- En catégorie 3, vous ne pouvez pas travailler et avez besoin de l’aide d’une autre personne pour les actes ordinaires de la vie.
Travail, maladie professionnelle et arrêt de longue durée
Votre discopathie peut gêner certains gestes au travail. Mais elle n’est pas reconnue automatiquement comme maladie professionnelle. Cela dépend du lien entre vos tâches et la maladie, ainsi que des critères des tableaux réglementaires.
Si votre arrêt maladie est lié à une ALD, vous pouvez recevoir des indemnités journalières pendant trois ans au maximum, sous certaines conditions. Leur montant suit les règles habituelles. L’ALD ne garantit donc pas le maintien intégral de votre salaire.
Un arrêt long ne vous oblige pas à quitter votre emploi. Le médecin du travail peut proposer une reprise progressive ou adapter votre poste. Il peut aussi envisager un autre emploi adapté à vos capacités.
La visite de reprise porte sur les conditions de votre retour au travail. Après une maladie professionnelle, elle doit avoir lieu au plus tard dans les huit jours suivant votre reprise.
Prenez rendez-vous avec votre médecin traitant pour évaluer une demande d’ALD hors liste. Apportez les courriers des spécialistes et décrivez précisément vos limitations quotidiennes, les traitements déjà essayés et les soins prévus, afin qu’il puisse établir un protocole de soins adapté.
Foire aux questions
Quel taux d’invalidité pour une arthrodèse lombaire L4 L5 ?
Une arthrodèse L4-L5 ne donne pas droit à un taux d’invalidité automatique. L’évaluation dépend notamment de vos douleurs persistantes, de votre mobilité, d’éventuelles séquelles neurologiques et des conséquences sur votre vie quotidienne ou votre travail.
L’arthrose peut-elle être reconnue comme invalidante par l’assurance invalidité ?
Oui, si l’arthrose réduit fortement votre capacité de travail ou de gain. Le diagnostic seul ne suffit pas : l’évaluation porte sur ses conséquences concrètes et sur l’ensemble de votre état de santé.
